Нашли у нас полезный материал? Помогите нам оставаться свободными, независимыми и бесплатными.
Не так давно в издательстве МИФ вышла книга Дэвида Микловица «Спасительное равновесие» – своеобразный гид по полноценной жизни с биполярным аффективным расстройством (БАР), где клинический психолог Дэвид Микловиц, опираясь на последние исследования, описывает природу этого заболевания, особенности диагностики и терапии, а также способы самоподдержки для усиления эффектов от традиционного лечения. Мы выбрали главу, где автор рассказывает об особенностях коморбидности БАР с СДВГ, пограничным расстройством личности, циклотимией, шизофренией, тяжелым депрессивным и тревожными расстройствами.
Коморбидные расстройства
Коморбидность означает одновременное возникновение двух или более видов психических расстройств у одного и того же человека (и, как правило, в одно и то же время). В соответствии с DSM-5 многие люди страдают более чем одним психическим расстройством. В клинической практике людям часто ставят несколько диагнозов, иногда потому, что у них действительно более одного расстройства, а иногда потому, что врач не уверен, какой диагноз подойдет лучше. Тщательно разработанное крупное исследование психических расстройств в общей популяции — National Comorbidity Survey Replication — показало, что 45% людей с одним психическим расстройством отмечают у себя два или более расстройств [Kessler et al., 2005]. Люди с биполярным расстройством чаще всего сообщали о сопутствующих СДВГ, тревожных расстройствах, а также расстройствах, связанных со злоупотреблением алкоголем или наркотиками.
Как выглядит ситуация, когда у человека два или более коморбидных расстройств? Рассмотрим Елену, 49-летнюю женщину, страдающую биполярным расстройством II типа и СДВГ.
У Елены было несколько длительных депрессивных эпизодов, во время которых ей с трудом удавалось сохранить работу. Гипоманиакальные периоды характеризовались раздражительностью, бешеным ритмом мыслей, повышением уровня энергии и нарушением сна.
Ее муж, Крис, с пониманием относился к ее депрессии, но его бесило то, что при попытке поговорить о трудоустройстве глаза Елены стекленели и она, казалось, не слушала. Крис также жаловался, что она допускает много ошибок из-за небрежности: отправляя резюме потенциальным работодателям, Елена часто теряла страницу или размазывала шрифт. Она также нередко забывала о назначенных встречах с врачами и потенциальными работодателями. Забывчивость и невнимательность, похоже, стали ее спутниками даже тогда, когда она не была в депрессии.
В случае с Еленой сложный диагноз «биполярное расстройство с СДВГ» побудил ее врача рекомендовать протокол лечения, включающий стабилизатор настроения и декстроамфетамин («Аддерол», «Аддералл», Adderall) — препарат, улучшающий внимание и концентрацию. Ниже перечислены расстройства, которые часто коморбидны с биполярным или их смешивают с ним при диагностике. СДВГ, пограничное расстройство личности, тревожные расстройства и циклотимическое расстройство могут сопутствовать биполярному. Остальные диагнозы требуют, чтобы врач выбрал между ними и биполярным расстройством.
Читайте также У близкого человека биполярное расстройство. Как не разрушиться самому и не разрушить его?
Психические расстройства, которые часто путают с биполярным
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности.
• Пограничное расстройство личности.
• Циклотимическое расстройство.
• Шизофрения, или шизоаффективное расстройство.
• Рецидивирующее тяжелое депрессивное расстройство.
• Тревожные расстройства.
• Аффективное расстройство, вызванное психоактивными веществами.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Испытываете ли вы постоянные трудности с…
• Вниманием к деталям?
• Небрежными ошибками в работе или другой деятельности?
• Способностью слушать других?
• Организованностью?
• Отвлекаемостью?
• Забывчивостью?
СДВГ — расстройство, обычно возникающее в детстве и характеризующееся трудностями с выполнением заданий. Ребенок, страдающий СДВГ с гиперактивностью или импульсивностью, будет ерзать, сбивчиво отвечать на вопросы, постоянно вскакивать с места и слишком много говорить. Обратите внимание, как похожи эти симптомы на манию! Отличить детское биполярное расстройство от СДВГ или взрослое от продолжения этого синдрома, впервые диагностированного в детстве, порой крайне сложно. При этом возможно наличие и того и другого. По данным исследований, показатели коморбидного СДВГ составляют от 9,5 до 48% у взрослых людей с биполярным расстройством — широкий диапазон, который свидетельствует о том, что географическое положение, методы оценки и различия в выборках исследования (например, включены ли пациенты различных групп по уровню дохода), вероятно, важны [Harmanci, Zam, Etikan, 2016; Kessler et al., 2006].
Даже у взрослых важно отличать биполярное расстройство от СДВГ, поскольку при лечении СДВГ используются стимуляторы. Их обычно назначают людям с биполярным расстройством только в сочетании с препаратами, стабилизирующими настроение, в том числе литием или вальпроатом. Сейчас ведутся споры о том, могут ли стимуляторы вызывать манию у людей, подверженных биполярному расстройству. Подробнее об этих препаратах мы поговорим в главе 6.
По оценкам педиатров, до 90% детей и 30% подростков с биполярным расстройством также страдают СДВГ, хотя не все согласны с этими цифрами [Pavuluri, Birmaher, Naylor, 2005]. У специалистов по психическому здоровью есть привычка ко-диагностировать биполярное расстройство и СДВГ. Особенно характерно это для детей, хотя для обоснования каждого из расстройств можно использовать одни и те же симптомы. К сожалению, это приводит к неточностям. Можно страдать и биполярным расстройством, и СДВГ, причем такие случаи встречаются достаточно часто; но есть и способы отличить их друг от друга. Во-первых, когнитивные проблемы, связанные с СДВГ, не сильно меняются от дня к дню или от недели к неделе, если только человек не принимает психостимулирующие препараты. Люди с СДВГ имеют устойчивые проблемы с вниманием, отвлекаемостью и организованностью, независимо от настроения. В отличие от них, люди с биполярным расстройством становятся импульсивными и испытывают проблемы с вниманием, но в основном в разгаре маниакального, смешанного или депрессивного эпизода. Например, 37-летняя Тери страдала биполярным расстройством II типа и успешно работала художником-графиком в периоды стабильного настроения. Только в депрессии она не могла сосредоточиться на макетах. Ник, 52 года, с биполярным расстройством I типа, был успешным программистом, известным среди коллег своей способностью вникать в сложные проблемы и решать их. Но когда у него случались смешанные приступы, он терял фокус и отвлекался, перескакивая с одной задачи на другую и не завершая ни одну из них.
СДВГ не сопровождается экстремальными состояниями подъема и спада настроения, которые могут считаться отличительной чертой биполярного расстройства. Для людей с СДВГ не характерны приподнятое настроение, целеустремленное поведение, гиперсексуальность, снижение потребности в сне или мегаломания [Geller et al., 1998], а также глубокие депрессии с суицидальными мыслями, чувством никчемности, усталостью и потерей интересов, чередующиеся с периодами стабильного настроения. Люди с биполярным расстройством и СДВГ подвержены повышенному риску самоубийства, возможно из-за повышенной импульсивности, связанной с этими двумя состояниями [Lan et al., 2015].
СДВГ обычно ассоциируется с трудностями в школе. Когда вы учились там, удавалось ли вам не отвлекаться от занятий? Хорошо ли вы справлялись с заданиями, требующими концентрации и постоянных усилий? Если на оба этих вопроса вы ответили утвердительно, то маловероятно, что у вас СДВГ, хотя для более точного ответа необходимо провести когнитивное тестирование. Если вы считаете, что у вас может быть СДВГ, обсудите это со своим врачом и попросите провести отдельное неврологическое обследование для выявления этого состояния. Есть доказательства того, что СДВГ может впервые проявиться во взрослом возрасте, но только у 7% людей; остальные 93% страдают СДВГ с детства или подросткового возраста [Lopez, Micoulaud-Franchi, Galera, Dauvilliers, 2017].
Помимо приема лекарств от СДВГ, вы можете записаться на программы «когнитивной реабилитации» в вашем регионе, где вам помогут разработать стратегии для улучшения внимания и концентрации (см. «Ресурсы»).
Пограничное расстройство личности
Есть ли у вас…
• Трудности с самоопределением, кто вы или кем хотите быть?
• История очень интенсивных и нестабильных отношений с людьми?
• История больших усилий ради того, чтобы люди не бросали или не уходили от вас?
• Частые периоды ощущения пустоты или скуки?
• Трудности с контролем вспышек гнева?
• История импульсивного или безрассудного поведения, связанного с сексом, тратой денег, злоупотреблением наркотиками или едой?
• История саморазрушительных действий (например, самопорезов)?
Расстройства личности — длительные нарушения мышления, восприятия, эмоционального реагирования, межличностного функционирования и контроля импульсов. Отличительные черты пограничного расстройства — нестабильность настроения, отношений и самоощущения или идентичности. Люди с таким недугом ощущают хроническую пустоту и скуку, испытывают ужасные трудности в одиночестве, часто угрожают суицидом и даже предпринимают попытки. Они склонны к необычайно реактивному настроению и быстро впадают в грусть, тревогу или раздражительность в ответ на события личной жизни. Такие состояния длятся всего несколько часов, самое большее несколько дней. Пограничное расстройство личности обычно продолжается на протяжении всей взрослой жизни, если человек не обращается за лечением:
Карла, 27 лет, звонила своему парню до 10 раз в день. При этом она часто злилась на него за то, что он «не был с ней рядом», а если не могла дозвониться, обвиняла его в том, что он с другой женщиной. Когда она оставалась одна, ей казалось, что она исчезает, и возникала нестерпимая тяга к курению, перееданию, употреблению алкоголя, рвоте или порезам стеклом. Несколько раз она пыталась нанести себе легкие увечья, но не настолько серьезные, чтобы возникла угроза жизни. Эти проблемы продолжались несколько лет, хотя она проходила психотерапию и пробовала различные антидепрессанты.
Между пограничным расстройством личности и биполярным расстройством, особенно II типа с его быстрыми циклическими формами, есть несколько параллелей, но имеются и заметные различия. При пограничном расстройстве личности изменения настроения обычно очень кратковременны и становятся реакцией на отвержение людей или даже пренебрежение к тем, с кем пациент тесно связан. Нарушения у людей с пограничным расстройством личности часто заметны только при наблюдении за их романтическими отношениями. Они склонны идеализировать, а затем обесценивать тех, с кем сближаются, и делают всё возможное, чтобы избежать того, что они воспринимают как брошенность.
Люди с пограничным расстройством личности впадают в депрессию и в какие-то моменты соответствуют критериям тяжелого депрессивного эпизода. Это одна из причин, по которой так сложно отличить его от биполярного расстройства II типа, человек может испытывать периоды чрезмерного гнева, беспокойства, тревоги и депрессии, что выглядит как смешанный эпизод. Но люди с истинным пограничным расстройством личности не становятся маниакальными и очень редко бывают гипоманиакальными, при этом период активации длится четыре дня или больше. Если вы считаете, что некоторые из перечисленных выше признаков вам подходят, возможно, у вас биполярное расстройство, коморбидное с пограничным расстройством личности.
Почему важно знать, есть ли у вас пограничное расстройство наряду с биполярным (а также вместо него)? Пока не существует согласованных рекомендаций по медикаментозному лечению людей с пограничным расстройством. Людям с обоими расстройствами обычно сложнее подобрать правильную комбинацию лекарств, чем людям только с биполярным расстройством. Отчасти это объясняется тем, что их врачи могли не провести тщательную диагностику. Но если вам ошибочно поставили диагноз «пограничное расстройство личности», а на самом деле у вас биполярное расстройство II типа, вам больше подойдут такие препараты, как ламотриджин («Ламиктал») или кветиапин («Сероквель»), чем те, которые вам назначили, — как правило, антидепрессанты, например флуоксетин («Прозак») [John, Sharma, 2009].
Если вы считаете, что у вас пограничное расстройство личности, особенно важно рассмотреть структурированные формы психотерапии в дополнение к лекарствам. Различные методы лечения этого заболевания получили научную поддержку, в частности диалектическая поведенческая терапия (ДПТ; dialectical behavior therapy, DBT), сочетающая когнитивные и поведенческие стратегии с дзен-буддистскими практиками осознанности [Linehan, Wilks, 2015], и терапия, основанная на ментализации, которая исследует нашу склонность неправильно понимать свои или чужие эмоции [Bateman, Fonagy, 2010].
Читайте также «Чужая среди чужих»: о чем может рассказать противоречивая клиническая картина пограничного расстройства личности (ПРЛ)
Циклотимическое расстройство
Есть ли у вас…
• Короткие периоды активности, раздражительности и возбуждения?
• Короткие периоды легкой депрессии?
• Склонность к чередованию этих двух состояний?
В еще более сложном случае вы имеете неустойчивую форму расстройства настроения, характеризующуюся короткими периодами гипомании, которые чередуются с короткими, легкими или умеренными периодами депрессии. Диагноз «циклотимическое расстройство» ставится в случае, если периоды повышенного и пониженного настроения чередуются не менее двух лет подряд и при этом каждый из них длится не более двух месяцев подряд [American Psychiatric Association, 2013]. Чем это отличается от биполярного расстройства II типа или неуточненного? Рассмотрим следующий пример:
Кэтрин — 30-летняя женщина, которая с подросткового возраста страдала от чередования 2–3-дневных периодов в будни, когда она много плакала и грустила, теряла интерес к жизни, и выходных, когда она становилась раздражительной, энергичной и разговорчивой. Она никогда не госпитализировалась по поводу депрессивных или гипоманиакальных симптомов, не была склонна к суициду и резкой потере веса, не теряла концентрацию. Ее бойфренд иногда жаловался на ее угрюмость и вспыльчивость. Хотя в депрессии ей было труднее функционировать, она никогда не теряла из-за этого работу.
Кэтрин поставили диагноз «циклотимическое расстройство», а не «биполярное расстройство». Если бы ее депрессии были сильнее и/или требовали госпитализации, ее диагноз мог бы быть изменен на «биполярное расстройство II типа с циклотимическим расстройством». У человека может быть диагностировано и то и другое!
Психиатр Хагоп Акискал из Калифорнийского университета в Сан-Диего рассматривает циклотимию как эмоциональную нестабильность, предрасполагающую к биполярному расстройству ([Akiskal et al., 2006]; см. также главу 4). На самом деле она имеет много общего с биполярными расстройствами I и II типов с точки зрения характера наследования и предполагаемой биологии. Циклотимия включена в DSM-5 как легкая форма биполярного расстройства. Примерно каждый четвертый ребенок и взрослый с циклотимией прогрессирует до биполярного расстройства I или II типа (у них развиваются полноценные маниакальные эпизоды, более длительные гипомании или тяжелые депрессивные эпизоды) в течение 2–4 лет [Kochman et al., 2005; Axelson et al., 2011].
Зачем психиатры проводят различия между легкими и умеренными формами биполярного расстройства? Мы возвращаемся к идее о том, что биполярное расстройство существует в виде континуума [Phelps, 2012]. Циклотимическое и неуточненное биполярное расстройство — факторы, предрасполагающие к более тяжелым формам биполярного расстройства I или II типа [Van Meter, Youngstrom, 2012]. Наличие циклотимического расстройства, особенно если у человека в семейном анамнезе есть биполярное расстройство, может свидетельствовать о необходимости раннего вмешательства (например, приема низкой дозы препаратов, стабилизирующих настроение, или обучения стратегиям преодоления стресса) для снижения вероятности мании.
Существует очень мало исследований, посвященных методам лечения циклотимии. В результате психиатры склонны лечить людей с этим расстройством так же, как и людей с биполярным расстройством I или II типа, с помощью таких стабилизаторов настроения, как литий, ламотриджин или вальпроат. Однако люди с циклотимией часто обходятся без лекарств, поскольку их расстройство, как правило, менее тяжелое и не так сильно влияет на психику. Некоторым название циклотимия кажется менее пугающим, чем биполярное расстройство II типа, хотя они имеют много схожих черт.
Шизофрения
Если вы больны шизофренией, у вас наблюдаются некоторые из следующих симптомов:
• бредовые идеи — например, вы считаете, что за вами следят, ваши мысли контролируются посторонними силами, они украдены или изменены каким-то образом или кто-то (либо какая-то организация) хочет причинить вам вред;
• галлюцинации, при которых вы слышите голос или видите что-то несуществующее (реже ощущаете вкус или запах, которых не чувствуют другие);
• отсутствие мотивации, апатия и нежелание видеть кого-либо;
• исчезновение или «притупление» эмоций;
• непонятное или запутанное общение и мышление.
Отличить биполярное расстройство от шизофрении порой довольно сложно, особенно когда человек впервые обращается за помощью или попадает в больницу. У людей с шизофренией не бывает множественных личностей, как принято считать. Они страдают бредом (ошибочными, нереалистичными убеждениями) или галлюцинациями (сенсорными ощущениями, например голосами, без реального раздражителя). Они могут испытывать сильные депрессии, но чаще всего их главная проблема — утрата эмоций (уплощенность или притупление аффекта). У людей с биполярным расстройством также встречаются бред и галлюцинации; обычно (но не всегда) они бывают маниакальными, мегаломанами (например, «У меня тонкое экстрасенсорное восприятие») или депрессивными (например, «Я буду наказан за свои плохие поступки»).
Согласно критериям DSM-5, у вас не шизофрения, а биполярное расстройство, если во время приступов вы испытываете сильные колебания эмоций, энергии или уровня активности, а бред или галлюцинации (если они возникают) появляются только после начала перепадов настроения. Если бред и галлюцинации обнаруживаются до перепадов настроения и/или сохраняются после того, как депрессивные или маниакальные симптомы проходят, вам, скорее всего, поставят диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство», сочетающее в себе шизофрению и аффективное расстройство. Эти различия важны для прогноза. Долгосрочный исход шизофрении — с точки зрения тяжести симптомов, количества госпитализаций, трудоспособности и других показателей качества жизни — хуже, чем при шизоаффективном или биполярном расстройстве [Goghari, Harrow, 2016; Harrow, Grossman, Herbener, Davies, 2000]. Это также важно для лечения. Если ваш диагноз шизофрения или шизоаффективное расстройство, врач, скорее всего, начнет давать вам такие препараты, как зипрасидон («Геодон») или рисперидон (Risperdal), прежде чем вводить литий или другие стабилизаторы настроения (см. также главу 6). Это препараты SGA, обладающие стабилизирующими настроение свойствами. Если врач считает, что у вас биполярное расстройство, но присутствуют психотические симптомы или сильное возбуждение, он может порекомендовать один из этих препаратов вместе со стабилизатором настроения. Рассмотрим опыт 19-летнего Курта:
Курт считал, что по планете бродит «банда из девяти человек», которая ищет его. Он описывал свое «я» как оболочку, которая постепенно разрушается и в конце концов будет захвачена этой бандой. Когда он был озабочен «бандой девяти», то становился возбужденным, раздражительным, его легко было спровоцировать на слезы, он говорил с пулеметной скоростью и переставал спать. Его госпитализировали, потому что его мышление становилось все более причудливым, и родители стали его бояться. Когда старший брат навестил его в больнице, Курт подбежал к нему, обнял, заплакал и закричал: «Спасибо, что спас меня!» После лечения рисперидоном в больнице он успокоился и снова начал спать. Но он продолжал верить, что за ним следит банда и ее члены ждут, когда его выпишут из больницы.
Обратите внимание, что основное расстройство Курта связано с его мыслительными процессами, а не с настроением. Его убеждения остались при нем даже после того, как его настроение улучшилось и проблемы со сном решились. Ему поставили диагноз «шизоаффективное расстройство», а не «биполярное расстройство». Эти диагностические различия относятся к числу наиболее сложных для достоверного установления. Часто людей с такими неясными симптомами приходится наблюдать в течение нескольких эпизодов и пробовать множество различных лекарств, прежде чем диагноз станет ясен.
Рецидивирующее тяжелое депрессивное расстройство
Бывали ли у вас тяжелые периоды депрессии, которая то приходила, то уходила, но при этом не отмечалось явных признаков мании или гипомании? Может показаться, что отличить людей с рецидивирующими депрессиями (однополярными депрессиями) от тех, у кого есть и депрессии, и мании, очень просто, но на самом деле это довольно сложно. В наиболее распространенной ситуации человек пережил несколько эпизодов глубокой депрессии, а затем в течение короткого периода (несколько дней) чувствует себя «на взводе», «на подъеме» и «готовым схватиться с миром». Это биполярное расстройство II типа? Или просто удовольствие, которое большинство из нас испытывает после выхода из длительной депрессии?
Настоящий эпизод гипомании сопровождается заметными изменениями в поведении человека. Гипоманиакальный человек меньше спит, чувствует легкое или умеренное возбуждение либо раздражительность, у него скачут мысли, или он становится разговорчивым. Если такое состояние длится несколько дней подряд и окружающие отмечают это, можно заподозрить гипоманический эпизод (и биполярное расстройство). Напротив, человек, который после депрессии просто чувствует себя хорошо и более энергичным, но почти или вовсе не отмечает других симптомов из гипоманического кластера, скорее всего, страдает тяжелым депрессивным расстройством.
У некоторых людей тяжелые депрессивные эпизоды сопровождаются возбуждением, что может быть очень похоже на смешанный биполярный эпизод. У 37-летней Бетани были тяжелые депрессивные эпизоды, во время которых она становилась тревожной, беспокойной и не могла усидеть на месте. Ее основным чувством был страх, а не оптимизм или уверенность, обычно характерные для гипомании или мании. Врач поставил ей диагноз «тяжелое депрессивное расстройство».
Если у вас наблюдаются приступы глубокой депрессии, чередующиеся с короткими гипоманиакальными периодами, и в вашей семье были случаи биполярного расстройства, вместо тяжелой депрессии с возбуждением вам может быть поставлен диагноз «неуточненное биполярное расстройство». Как уже отмечалось, если врач не может точно сказать, однополярная у вас депрессия или биполярное расстройство, особенно если последнее встречается в вашей семье, он, скорее всего, порекомендует вам принимать стабилизатор настроения, прежде чем воспользоваться антидепрессантом.
Тревожные расстройства
Тревожные расстройства — сопутствующее заболевание у 75% пациентов с биполярным расстройством I или II типа, причем наиболее распространены панические атаки в течение всей жизни [Merikangas et al., 2011]. Тревожные расстройства — широкая категория, включающая посттравматическое стрессовое расстройство (тревога, эмоциональное оцепенение и навязчивые воспоминания, связанные с травматическим событием), генерализованное тревожное расстройство (постоянное состояние тревоги и опасения, а также физические признаки таковых), паническое расстройство (внезапные приступы тревоги и ужаса, ощущение надвигающейся гибели с сильным желанием убежать), обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивые мысли, которые нейтрализуются путем выполнения ритуальных действий, например уборки, стирки или многократной проверки), социальное тревожное расстройство (сильное беспокойство, когда человек оказывается в центре внимания) и другие состояния.
Может показаться странным, что врачи путают манию или депрессию с приступами тревоги, но такое случается постоянно.
Фиона, 33 года, страдала биполярным расстройством II типа и генерализованным тревожным расстройством. В перерывах между приступами у нее наблюдались легкие депрессивные симптомы: вялость, раздражительность, иногда суицидальные мысли. Она испытывала почти постоянную тревогу. Фиона беспокоилась о том, что не справится с работой, предсказывая катастрофу: маленькие ошибки, которые она совершает, станут причиной ее провала, приведут к увольнению и в итоге к бездомности. Ее тревожные размышления могли затянуться до ночи. Она призналась, что чувствовала тревогу бóльшую часть дня, даже когда ничто не представляло прямой угрозы. Во время острых депрессивных эпизодов ее тревоги усугублялись, но они всё равно оставались и, даже когда она не была особенно подавлена, могли быть довольно сильными. Ее тревоги ослабевали во время коротких гипоманических периодов, когда она чувствовала себя продуктивной, целеустремленной, энергичной и с приподнятым настроением.
У Фионы не диагностировали бы коморбидное тревожное расстройство, если бы ее тревоги возникали только во время аффективных эпизодов. Как отмечалось ранее, существует характерный признак — тревожное расстройство, которое диагностируется вместе с эпизодами колебаний настроения. Фиона же испытывала тревогу даже тогда, когда у нее не было симптомов аффективного расстройства. Если у вас, как и у нее, есть коморбидное тревожное расстройство или вы и ваш врач согласны с тем, что тревожное расстройство — более подходящий диагноз, чем биполярное, врач, скорее всего, порекомендует вам принимать антидепрессанты, например флуоксетин («Прозак»), эсциталопрам («Ципралекс», Lexapro) и сертралин («Золофт»). Он также может порекомендовать вам когнитивно-поведенческую терапию, которая эффективна в лечении тревоги. В главе 6 я расскажу о плюсах и минусах антидепрессантов при биполярном расстройстве.
Источник «Спасительное равновесие»
«Моноклер» – это независимый проект. У нас нет инвесторов, рекламы, пейволлов – только идеи и знания, которыми мы делимся с вами. Ваша поддержка по-настоящему важна для нас – она укрепляет чувство ценности того, что мы делаем, и помогает нам оставаться свободными, бесплатными и открытыми для всех.
