Нашли у нас полезный материал? Помогите нам оставаться свободными, независимыми и бесплатными.
«Чужая среди чужих»: публикуем главу из книги Владимира Давыдовича Менделевича «Психиатрия в лицах пациентов».
Одним из наиболее сложных психических расстройств сегодня является пограничное расстройство личности (ПРЛ). Интересно, что, кроме стандартных диагностических критериев, в которые входит эмоциональная неустойчивость, нарушенный обрез Я, гнев, импульсивность, нестабильность интерперсональных отношений, склонность к самоповреждению и др., все чаще в клинической картине заболевания появляются вербальные галлюцинации, которые, как считалось до недавнего времени, не свойственны для этого расстройства. Как отмечает психиатр, психотерапевт, клинический психолог, директор Института психического здоровья Владимир Давыдович Менделевич, в связи с этим «фактически встает вопрос об ошибочной диагностике или о новой реальности — признании факта непротиворечивости появления психотического в рамках непсихотического».
В своей новой книге «Психиатрия в лицах пациентов» (изд. «Городец») он исследует сложные случаи и предлагает посмотреть на закономерности проявления различных психических и поведенческих расстройств не через стандартный перечень симптомов и отстраненное нозологическое описание, а через уникальные случаи болезни конкретных пациентов, чтобы увидеть за симптомами лицо и душу.
Выбрали главу «Чужая среди чужих», в которой, рассматривая случай пациентки с пограничным расстройством личности, автор исследует природу вербальных галлюцинаций при ПРЛ, связанного с детской травмой и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), и размышляет о размывании «границ нормы и психопатологии, основополагающих представлений о нозосе и патосе, эндогенном, экзогенном и психогенном, психотическом и непсихотическом», а также о возможности появления психотических симптомов у практически здоровых людей.
Чужая среди чужих
Одним из наиболее загадочных психических расстройств, участившихся в последнее десятилетие, стало пограничное расстройство личности (ПРЛ). Все больше пациентов оказываются в поле зрения психиатров с симптомами селфхарма (самоповреждений). Как правило, это подростки, которые таким способом пытаются решить собственные душевные проблемы, избавиться от тягостных переживаний. Пациенты с селфхармом, относимым к так называемому парасуицидальному поведению, в рамках ПРЛ стали все чаще жаловаться на наличие у них «голосов». Данный факт привлек внимание ученых, поскольку противоречил канонам психиатрии, в соответствии с которыми психотические симптомы (например, «голоса» — галлюцинации) не могут входить в структуру непсихотических расстройств, к которым относят все личностные расстройства.
Следует признать, что мировая психиатрия за последние десятилетия стремительно изменяется: исчезают одни диагнозы, появляются другие, пересматриваются критерии диагностики и делается допущение о том, что у практически здоровых людей могут возникать психозоподобные феномены. Принятие новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств, фиксирующих данные изменения, приводит к парадигмальным сдвигам в умах психиатров, разрушающим казавшиеся непоколебимыми каноны профессии. Классическая психиатрия сегодня воспринимается как анахронизм. Происходит не только размывание границ нормы и психопатологии, но и разрушение основополагающих представлений о нозосе и патосе, эндогенном, экзогенном и психогенном, психотическом и непсихотическом.
Известно, что при некоторых невротических (например, при диссоциативных) расстройствах психозы (синдром Ганзера) могли регистрироваться и ранее, но при их появлении диагноз с невроза менялся на психоз [1]. Сходное явление наблюдалось при личностных расстройствах (психопатиях), когда фазы определялись на основании аутохтонно возникавших преходящих психотических приступов, но рассматривались не как обострение конституциональных особенностей, а как появление новых качественных характеристик психопатологии. В связи с этим П.Б. Ганнушкин [2] утверждал, что остро стоит вопрос о тождественности или различии этих явлений и что механизмы, лежащие в основе естественного развития психопатической личности, не соответствуют механизмам возникающих время от времени психотических приступов, которые, по мнению автора, присоединяются к шизоидной или эпилептоидной конституции при возникновении соответствующих им прогредиентных заболеваний — шизофрении и эпилепсии.
Следует отметить, что в преамбуле к МКБ-10 указано, что традиционная дифференциация между неврозами и психозами теперь не должна использоваться, и вместо того чтобы следовать дихотомии невроз — психоз, расстройства теперь мы должны группировать в соответствии с основными общими характеристиками и описательной схожестью [3].
На нынешнем этапе развития психиатрии классические представления кардинально изменились. Как мы уже отмечали, наиболее ярко эти пертурбации можно отследить на примере ПРЛ, при котором появление в клинической картине заболевания вербальных галлюцинаций оказывается скорее правилом, чем исключением [4–11]. Утверждается, что частота их появления при ПРЛ достигает 27–40% [5, 6]. В научной литературе ведется острая дискуссия о том, могут ли эти симптомы быть составной частью ПРЛ или же их появление в клинической картине должно привести к смене диагноза на шизофрению или биполярное аффективное расстройство. Фактически встает вопрос об ошибочной диагностике или о новой реальности — признании факта непротиворечивости появления психотического в рамках непсихотического.
В качестве клинического примера приведем следующее наблюдение.
Карина Ш., 16 лет. Обратилась к психиатрам «под давлением» матери, заметившей изменившееся поведение девочки и склонность наносить себе повреждения. Себя психически больной не считала, хотя и признавала, что поведение ее не всегда носило адекватный характер. В частности, отмечает, что иногда совершает действия, которые «можно считать странными»: «Ем кожу вокруг ногтей и сами ногти, в том числе и на ногах; постоянно бегаю туда-сюда, прыгаю с места, дрыгаю конечностями; при перевозбуждении вместе с беготней улыбаюсь без причины и иногда мычу; трудности с чтением книг, просмотром видео, прослушиванием музыки; отмечается забывчивость и фрагментарная и очень избирательная память; появление отдельных звуков, которые на самом деле не звучали (знаю, так как проверяю возможные источники звуков), иногда слышу, что меня зовут, возможно, это скорее связано с эффектом шума; мысли и внутренний голос, часто обращающийся ко мне во втором или третьем лице».
Анамнез жизни и болезни. Росла и развивалась без особенностей. Своего биологического отца не знает, проживала с мамой и бабушкой в одной квартире. В школе училась хорошо, но отношения с одноклассниками не складывались, из-за чего даже пришлось сменить школу. Одноклассники негативно относились к Карине, третировали ее, подсмеивались, считали «неадекватом». Учителя рекомендовали ей занятия с психологом. С начальной школы хорошая успеваемость была по математическим дисциплинам, вследствие чего Карина неоднократно участвовала в региональных олимпиадах, завоевывала призовые места. Помимо этого, интересовалась историей, культурой различных стран, позднее мифологией. Пыталась вовлечь в свои интересы одноклассников, однако учителя рассказали ее матери о том, что те не понимали и не принимали Карину, «что неудивительно, поскольку она рассказывала окружающим о странах и их столицах, а это мало кого интересовало».
Параллельно с учебой увлекалась изучением сначала арабского, а затем японского языков. Интерес к арабскому был связан с религиозностью бабушки, а бабушку разочаровать она очень боялась. В тот период все же увлеклась религией, но к 11 годам «вера в Бога была утеряна». В 12-летнем возрасте стала активно общаться в социальных сетях с новыми знакомыми, но почувствовала негативное к себе отношение «из-за национальности». Любила экспериментировать со своим профилем в социальных сетях, в частности уже с 12 лет в ее профиле не стояло реальное имя («у меня была какая-то странная ненависть к своему имени»). Представлялась там мужским именем, а через некоторое время создала профиль от мужского имени и стала знакомиться с новыми людьми от лица мальчика. Матери и бабушке крайне не нравилось увлечение Карины социальными сетями. «Они считали, что сетевые друзья дурные и что там следует писать только то, что у нас все хорошо, и не позорить свой род». Все странички жестко контролировались матерью, и Карине «сильно влетало за то», что она там «материлась или плохо отзывалась о родителях».
После того как мама повторно вышла замуж, обстановка в семье накалилась. Отчим крайне плохо обращался с Кариной, обзывал, бил. Как-то раз избил ее за то, что она попросила его вынести мусор. Когда мама родила от отчима сына и семья стала жить в съемной квартире на другом конце города, Карина осталась с бабушкой. Отношения с ней тоже не складывались: часто ругались, и бабушка поднимала на нее руку. Кроме того, заставляла Карину молиться по ночам, что той не нравилось.
Учитывая то, что сверстники из школы не принимали Карину в свою компанию, она решила завести друзей в интернете. Первый молодой человек был на четыре года старше и неоднократно настаивал на сексуальных отношениях, угрожал приехать к ней («писал, что мастурбирует на меня»). Посчитала, что сама виновна в том, что ее затянуло в такие странные отношения с кем-то намного старше ее («мне просто очень хотелось хоть чьего-то внимания, сочувствия, поскольку отношения в семье были тягостными»). Иногда возникала мысль, что лучше стать мальчиком, способным постоять за себя. В тот же период дед со стороны отчима пытался совратить Карину. Только тогда вспомнила и поняла, что в детстве тоже однажды подверглась сексуальному насилию со стороны одноклассника («в то время у меня не было никакого понимания того, что происходит»).
Тяготилась и неспособностью влиться в коллектив сверстников, и быть в одиночестве («я сильно, очень сильно привязываюсь к людям, но через месяц-два они все уходят. Они все говорят, что не кинут, и кидают, но каждый раз очень больно, как в первый раз», «через какое-то время я покидаю компанию своих друзей, и меня настигает абсолютное одиночество. Появлялся, конечно, собеседник на месяц, но потом опять все как прежде»). Ни с одним человеком Карине не удавалось установить длительные и устойчивые отношения, причем первое время после знакомства испытывала в общении с новым знакомым чувство единения, свободу, возможность обсудить самые сокровенные мысли. Через какое-то время после того, как «привязывалась» к этому человеку, происходило разочарование и охлаждение. Чувствовала себя неполноценной и потерянной. Отмечала резкие изменения в настроении (оно могло меняться каждые два часа).
Карину беспокоило будущее, и ей было страшно идти в 11-м класс из-за того, что одноклассники опять начнут ее третировать. Кроме того, пропало желание куда-либо поступать и сдавать какие-либо экзамены. Не было желания учиться, хотя раньше отмечались блестящие результаты («я ничего уже от жизни не ждала, доживала день за днем»). В какой-то момент она перестала истязать себя вопросом о том, почему ее ненавидят и каждый раз предают и бросают люди. При этом считала себя отвратительным и отталкивающим человеком. И все же отчетливого стремления уйти из жизни не имела и никогда не предпринимала явных суицидальных попыток.
Впервые акты самоповреждения появились на фоне натянутых отношений с родственниками и сверстниками. Это проявлялось по-разному: иногда пыталась себя задушить, задохнуться угарным газом, утопиться. Но это нельзя было назвать осознанными попытками уйти из жизни («просто на душе было погано»). Понимала, что это является способом справиться с чувством одиночества и отторжения себя самой. Затем поняла, что проще и эффективнее всего для успокоения наносить порезы на руке. Для этой цели покупала лезвия и «резала руки» обычно в уединенных, малозаметных для окружающих местах. После самоповреждений всегда становилось «легче на душе, отпускало». Карину раздражало, что окружающие, увидев шрамы на запястье, называли ее эгоисткой и «никто даже не думал понять и посочувствовать».
Из того, что волновало Карину: обратила внимание на периодическое появление непонятных звуков («как будто слышу посторонние негромкие голоса в голове, которые комментируют мои поступки и советуют, как поступить»). Отношение к «голосам» носило двойственный характер: с одной стороны, девушка осознала, что их в реальности не существует и что это «галлюцинации», с другой — воспринимала их как «озвучание внутреннего диалога», поскольку «голоса» не принадлежали кому-либо конкретному и советы «голосов» она не принимала в расчет.
Психический статус. При общении с врачом в глаза не смотрит, теребит одежду, ерзает на стуле. На Карине широкий свитер и брюки оверсайз черного цвета, волосы очень коротко пострижены. Говорит с раздражением, отрывочными фразами. Отношение к необходимости лечиться двоякое: соглашается, что «нужно избавиться от душевной боли, пустоты внутри, бессмысленности жизни и надоело себя резать», не отказывается от приема лекарств, но не считает, что это может помочь. Соглашается с мнением мамы, что основная проблема — это «голоса», которые, как им сказали, являются признаком серьезного психического расстройства («возможно, даже шизофрении»). По этому поводу проходила терапию с применением антипсихотиков, которые «только ухудшили общее самочувствие и никак не подействовали на галлюцинации». При воспоминании о неудачных курсах психофармакотерапии раздражается, считает, что не является «такой уж психбольной, чтобы ее пичкать нейролептиками». С неудовольствием вспоминает о годах, когда окружающие неоднократно ее обманывали, третировали, не замечали. Об этом говорит так эмоционально и заинтересованно, как будто это происходило на днях. Фиксирована на плохих отношениях с матерью и другими близкими, не испытывая родственных чувств к ним. Считает себя одинокой и малоприспособленной к жизни. Мышление последовательное, без признаков резонерства, разорванности, аморфности или соскальзываний. Бредовых идей не обнаруживается. Интеллект высокий, память и внимание в норме. Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена.
Обсуждение
В описанном клиническом случае обращает на себя внимание появление в клинической картине пограничного расстройства личности (непсихотического состояния) обманов восприятия, которые пациентка обозначала как «голоса». Они возникали периодически, с проекцией внутри головы, и не воспринимались как сходные с обычными звуками. Критичность к ним носила двойственный характер: с одной стороны, пациентка не считала их реальными и принадлежащими кому-либо из посторонних, обозначая как «внутренние голоса», с другой — была убеждена в том, что это не вымысел. Карина страшилась «голосов», считала, что под их влиянием теоретически могла совершить что-то нехорошее, например нанести самоповреждения. При этом «голоса» воспринимались как что-то чуждое, мешающее и патологическое в отличие, например, от желания нанести самоповреждения, воспринимавшиеся как самостоятельный, целенаправленный и контролируемый акт. Ни в одном из случаев не обнаруживалось бредовой интерпретации «голосов», и поведение Карины в эти моменты существенно не изменялось. Пациентка предъявляла жалобы на «голоса», искала у врачей помощи в избавлении от них, тогда как такого эмоционально окрашенного желания избавиться от самоповреждений не отмечалось.
В связи со сложностями квалификации психопатологических феноменов в конкретных клинических примерах значимым становился вопрос о дифференциальной диагностике вербальных галлюцинаций с иными формами обманов восприятия. В современной литературе высказывается мнение о том, что обманы восприятия при ПРЛ следует причислять не к галлюцинациям, а к псевдогаллюцинациям, но особого рода [7]. С нашей точки зрения, вербальные галлюцинации при ПРЛ, несмотря на внутреннюю проекцию образа, не отражают суть понятия «псевдогаллюцинации», поскольку не обладают характером «сделанности», сопровождаются формальной критикой и не имеют бредовой интерпретации. В отечественной психиатрии подобные обманы восприятия традиционно обозначались как психические галлюцинации. Иногда использовался термин «галлюциноиды» [12]. По мнению В. И. Крылова [13], галлюциноиды не «вписываются» в реальную действительность, при них отсутствует чувство сделанности или наведенности, а отношение больных к образам критическое, с пониманием их нереальности. При них нередко происходит смешение понятия «звучание (собственных) мыслей» и «голоса».
J. Beatson [8] утверждала, что частое появление вербальных галлюцинаций в рамках ПРЛ может ошибочно диагностироваться как шизофрения или иной первичный психоз. Клинический опыт и растущее количество исследований показывают, что вербальные галлюцинации при ПРЛ часто имеют диссоциативное происхождение и коррелируют с детской травмой в анамнезе, ПТСР и повышенным уровнем диссоциации. Именно о таких психотравмах говорила Карина, вспоминая свое детство. Ученые справедливо отмечают, что при этом отсутствуют формальные расстройства мышления, нет негативной симптоматики и «причудливых симптомов», а пациент сохраняет прежнюю коммуникабельность.
По мнению В. Руднева [14], галлюцинации представляют собой один из механизмов защиты эго, относящихся к примитивным (первичным), или архаическим, защитным механизмам. Галлюцинации в этом случае выполняют функцию понижения тревоги, позволяя субъекту внутренние психологические переживания воспринимать как внешние физические явления.
По мнению M. Cavelti и соавт. [11], несмотря на то, что концепция пограничного состояния исторически связана с психозом, психотические симптомы у людей с пограничным расстройством личности долгое время считались нереальными, преходящими или «псевдо» по своей природе. Развенчивая этот миф, авторы сослались на исследования, показывавшие, что а) психотические симптомы в целом и слуховые вербальные галлюцинации в частности у людей с ПРЛ обнаруживают больше сходства, чем различий с симптомами у людей с психотическими расстройствами; и б) что одновременное возникновение ПРЛ и психотических симптомов является маркером тяжелой психопатологии и риска неблагоприятного исхода (например, суицидальных наклонностей).
В ракурсе обсуждаемой проблемы особо следует остановиться на вопросе возможности появления психотических (психозоподобных) симптомов у практически здоровых людей. Традиционный психиатрический взгляд указывает на то, что при появлении подобных симптомов человек не может признаваться психически здоровым, поскольку именно наличие симптомов определяет диагностику, а не наоборот. При этом исследования психозоподобного опыта в общей популяции демонстрируют распространенность этого явления в разных возрастных группах (таблица 2).
В другом исследовании было обнаружено, что галлюцинации встречаются у 5,2% в общей популяции, а бредовые переживания — у 1,3% [16]. Авторы обоих исследований указали, что чаще всего появление психотических расстройств служит предвестником манифестации психоза, но отметили, что у части обследованных на протяжении долгих лет могут сохраняться «субклинические психотические симптомы». Данный вывод поднимает еще одну сложную общепсихиатрическую проблему — существование психотических расстройств в субклинической форме. Ранее нами обсуждался вопрос о необходимости выделения психопатологических симптомов, «абсолютно или относительно определяющих уровень психических расстройств» [17], однако данный подход оказался невостребованным. К «относительно определяющим психотический уровень» были отнесены элементарные галлюцинации, галлюциноиды и иллюзии. Возможно, у пациентов с ПРЛ при появлении «голосов» речь может идти именно о таких феноменах.
Таким образом, на примере пациентки Карины проблема появления в клинической картине непсихотического психического или поведенческого расстройства психотических симптомов в условиях современных классификаций предстает в новом свете. Сегодня психотическое нередко не противопоставляется непсихотическому, а рассматривается в единстве психогенеза. ПРЛ, в отличие от иных форм поведенческой патологии с регистрацией психотических симптомов (вербальных галлюцинаций), рассматривается как сопряженное с хроническими диссоциативными расстройствами и даже обозначается как «патологическая диссоциация, связанная с ранним и более тяжелым воздействием травмы» [18–20]. Возможно, именно механизмы диссоциации и газлайтинга ответственны за формирование в рамках ПРЛ особых психотических симптомов. Дальнейшие научные исследования позволят убедительно ответить на вопрос о том, является ли обнаружение психотических симптомов при непсихотических расстройствах ошибкой диагностики или новой реальностью.
Источник: Психиатрия в лицах пациентов
Обложка: © Nick Fancher
«Моноклер» – это независимый проект. У нас нет инвесторов, рекламы, пейволов – только идеи и знания, которыми мы хотим делиться с вами. Но без вашей поддержки нам не справиться. Сделав пожертвование или купив что-то из нашего литературного мерча, вы поможете нам остаться свободными, бесплатными и открытыми для всех.
Список литературы
1. Менделевич В. Д., Соловьева С. Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: Городец, 2016. 596 с.
2. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933. 128 с.
241 Владимир Менделевич. Психиатрия в лицах пациентов
3. Международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). [Электронный ресурс] URL: https:// mkb-10.com/index.php?pid=4001 (дата обращения: 7.02.2023).
4. Slotema C. W., Blom J. D., Niemantsverdriet M. B. A. et al. Auditory Verbal Hallucinations in Borderline Personality Disorder and the Efficacy of Antipsychotics: A Systematic Review. Front. Psychiatry. 2018; 9: 347. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00347.
5. Slotema C. W., Bayrak H., Linszen M. M. J. et al. Hallucinations in patients with borderline personality disorder: characteristics, severity, and relationship with schizotypy and loneliness. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2019; 139 (5), 434–442. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1111/acps.13012 (дата обращения: 7.02.2023).
6. Niemantsverdriet M. B. A., Slotema C. W., Blom J. D. et al. Hallucinations in borderline personality disorder: Prevalence, characteristics and associations with comorbid symptoms and disorders. Scientific reports. 2017; 7: 13920. DOI: 10.1038/ s41598-017-13108-6.
7. Slotema C. W., Daalman K., Blom J. D. et al. Auditory verbal hallucinations in patients with borderline personality disorder are similar to those in schizophrenia. Psychological Medicine 2012; 42: 1873–1878. doi:10.1017/S0033291712000165.
8. Beatson J. A. Borderline personality disorder and auditory verbal hallucinations. Australasian Psychiatry. 2019; 1: 1–4. DOI:10.1177/1039856219859290.
9. Savero N., Aji A. P., Alim A. H. et al. Hallucination in Patients with Borderline Personality Disorder. Journal of Psychiatry Psychology and Behavioral Research; 2022; 3 (1): 40–42. DOI: 10.21776/ ub.jppbr.2022.003.01.10.
10. Hayward M., Jones A.-M., Strawson W. H. et al. A cross-sectional study of auditory verbal hallucinations experienced by people with a diagnosis of borderline personality disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 2022; 29 (2): 631–641. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1002/cpp. 2655 (дата обращения: 7.02.2023).
11. Cavelti M., Thompson K., Chanen A. M. et al. Psychotic symptoms in borderline personality disorder: developmental aspects. Current Opinion in Psychology. 2021; 37: 26–31. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1016/j.copsyc.2020.07.003.03 (дата обращения: 7.02.2023).
12. Рыбальский М. И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983. 304 с.
13. Крылов В. И. Психопатологическая квалификация и диагностическое значение нарушений чувственного познания (галлюцинации, псевдогаллюцинации, галлюциноиды) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2017; 19 (6): 4–9.
14. Руднев В. Экстраекция и психоз. Метапсихология галлюцинаций // Московский психотерапевтический журнал. 2001; 2: 18–43.
15. Rössler W., Riecher-Rössler A., Angst J. et al. Psychotic experiences in the general population: a twenty-year prospective community study. Schizophr Res. 2007; 92 (1–3): 1–14. doi: 10.1016/j. schres.2007.01.002.
16. McGrath J. J., Saha S., Al-Hamzawi A. et al. Psychotic experiences in the general population: a cross-national analysis based on 31,261 respondents from 18 countries. JAMA Psychiatry. 2015; 72 (7): 697–705. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.0575.
17. Менделевич В. Д. Психиатрическая пропедевтика. М., 1997. 496 с.
18. Brand D. L., Lanius R. A. Chronic complex dissociative disorders and borderline personality disorder: disorders of emotion dysregulation? Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation 2014; 1:13. doi:10.1186/2051-6673-1-13.
19. Al-Shamali H. F., Winkler O. Talarico F. et al. A systematic scoping review of dissociation in borderline personality disorder and implications for research and clinical practice: Exploring the fog. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2022; 2. [Электронный ресурс] URL: https://doi.org/10.1177/00048674221077029 (дата обращения: 7.02.2023).
20. Fung H. W., Chan C., Ross C. A. Clinical correlates of hearing voices among people seeking interventions for dissociation: a crosscultural investigation, Psychosis, 2020; 12 (4), 328–338, DOI: 10.1 080/17522439.2020.1773910.
